Banderoles, slogans, pétitions. À l'automne, les habitants de Firminy sont descendus par milliers dans la rue pour défendre « leur hôpital ». Emmenés par une institutrice, présidente de l'association de défense, encadrés par une intersyndicale unie, par l'ensemble du personnel médical, par les élus de toute la région, les Appelous, comme on appelle les habitants de cette commune de la Loire, ont manifesté pour que l'établissement continue d'accueillir des spécialités pointues. Rejoints par des usagers de la vallée de l'Ondaine et de la Haute-Loire, ils ont vilipendé ces technocrates de Lyon qui venaient de décider de déclasser l'hôpital de Firminy sous prétexte que le centre hospitalo-universitaire de Saint-Étienne est à un quart d'heure en voiture. Une levée de boucliers qui a la même origine que les grèves récentes dans les hôpitaux de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris : les mesures d'économies appliquées au système hospitalier français. Cette détermination sans faille en a surpris plus d'un au siège lyonnais de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH), sorte de préfecture sanitaire créée par la réforme de la Sécurité sociale concoctée par le gouvernement Juppé. Elle a mobilisé la presse régionale et les télés locales et forcé l'admiration de syndicalistes comme Daniel Barbier, responsable CGT pour Rhône-Alpes : « À Firminy, ça a vraiment bardé. On en a même parlé au conseil régional. »

Ironie du sort, à peu près au même moment, la clinique Trénel, située à une cinquantaine de kilomètres de là, a elle aussi été placée sous les feux de l'actualité. Mais pas pour les mêmes raisons. Si FR3 et Le Dauphiné libéré se sont déplacés jusqu'à Sainte-Colombe-lès-Vienne, dans le Rhône, c'est parce que cet établissement privé est arrivé en cinquième position au niveau national, et au premier rang en Rhône-Alpes, dans le récent palmarès établi par Le Figaro Magazine. En urologie, la clinique Trénel est même classée troisième sur toute la France. « Certains malades ont annulé leur rendez-vous à Lyon pour se faire opérer chez nous », indique fièrement Patrick Renard, le directeur de la clinique, encore ravi par l'impact d'un tel classement.

Clinique privée contre établissement public : tout semble opposer Trénel et Firminy. Quelle différence, en effet, entre cet hôpital du XIX^e siècle, vieux navire un peu défraîchi qui doit répondre vaillamment à des missions de service public, la formation des internes, l'accueil de pathologies lourdes et coûteuses, sans compter les urgences qui enregistrent 19 000 passages par an, et la clinique Trénel, dont les grandes baies vitrées plongent directement sur le Rhône ! Ancien établissement militaire, elle appartient aujourd'hui aux médecins, essentiellement quatre spécialistes, dont elle constitue l'outil de travail et la source de revenus. À l'instar de tous les établissements privés, l'essentiel de son activité est représenté par les opérations programmées, ce que les spécialistes appellent la « chirurgie réglée », avec des pointes en mars et à l'automne.

Et pourtant, même si à Trénel les malades sont des « clients » et à Firminy des « patients », les deux établissements ont beaucoup de points communs. Ils desservent un bassin de population d'environ 120 000 à 150 000 habitants, l'un au sud de Lyon, l'autre au sud-ouest de Saint-Étienne. Le cœur de leur activité est le même, la chirurgie et la maternité, soit une centaine de lits chacun. Tous deux se sont rénovés de fond en comble. Trénel a fait le plus gros en 1995 et Firminy s'est lancé dans une gigantesque opération de restructuration, service par service, en 1992. Après la chirurgie et la réanimation, sa maternité sera totalement relookée pour la fin juin 2000. Ce que les directeurs des deux établissements, Patrick Renard, 46 ans, pour Trénel, et Frédéric Hoibian, 41 ans, à Firminy, cherchent à promouvoir aujourd'hui, c'est la « chirurgie ambulatoire », qui consiste à pratiquer certains types d'opérations dans la journée en laissant repartir les patients le soir même. Dernier élément qui rapproche Firminy et Trénel, ils dépendent tous deux de l'ARH de Rhône-Alpes. En l'an 2000, l'agence distribuera quelque 25,4 milliards de francs à l'ensemble des établissements, soit un budget en augmentation de 2,15 %. Le gâteau est largement entamé par l'existence dans la région de trois CHU, en général gourmands en crédits. « Sans compter que l'un d'eux, les Hospices de Lyon, est dans le fief de Raymond Barre », souffle un syndicaliste.

Mais les caisses de Firminy et de Trénel ne sont pas remplies tout à fait de la même façon. Depuis 1985, les hôpitaux bénéficient d'un « budget global », reconduit d'année en année. Un système très critiqué, car il pousse les établissements à ne pas réduire leurs dépenses et pénalise les hôpitaux très actifs ou innovants. Dans le classement national qui permet de savoir combien coûte chaque hôpital, Firminy affiche l'un des meilleurs rapports qualité-prix. « Nous sommes l'un des moins chers de France. Mais nous sommes aussi en sous-dotation permanente. Certains étés, on est obligé de fermer des services », se plaint un infirmier. Ce que confirme le directeur de l'établissement. Firminy fait partie des 10 hôpitaux français les plus mal dotés. En poste depuis six ans dans la Loire, Frédéric Hoibian a le sentiment de « jongler » avec son budget d'année en année.

Arrivé en 1991 à la tête de la clinique Trénel, Patrick Renard a davantage de marge de manœuvre. Les cliniques sont rémunérées « à l'acte », c'est-à-dire en fonction de leur activité. Chaque opération, chaque prise en charge leur donne droit à un remboursement par la Sécurité sociale. L'établissement est donc poussé à travailler à plein régime, surtout s'il doit rentabiliser de gros investissements. Mais la clinique de Sainte-Colombe-lès-Vienne ne peut multiplier les actes à l'infini. Depuis une réforme de 1991, l'hospitalisation privée est soumise à un « objectif national quantifié », une enveloppe budgétaire qu'elle doit négocier chaque année avec les pouvoirs publics. Et gare aux dépassements ! Au printemps dernier, Martine Aubry a diminué les budgets en cours d'année, estimant que les comptes des cliniques dérapaient.

Régionalement, c'est le schéma régional d'organisation sanitaire (Sros) qui dicte sa loi aux établissements, publics et privés. Préparé par l'agence régionale, ce plan quinquennal répartit les moyens en fonction des besoins et programme les réorganisations de services nécessaires : coopérations entre établissements, voire regroupements ou fermetures. Si, aux yeux de l'ARH, la région est bien dotée, « cette richesse tourne au handicap lorsque l'émiettement du dispositif, les stratégies de développement indépendantes déployées par les différents acteurs entravent la continuité des soins ». C'est au nom de ces principes que la préfecture sanitaire a décidé de déclasser l'hôpital de Firminy, en lui enlevant des spécialités. La mobilisation locale a payé. Firminy a fini par être reclassé, non plus en « hôpital de proximité », mais en… « hôpital de proximité renforcée ». « Nous sommes pénalisés par la proximité des établissements stéphanois, estime un médecin. Les hôpitaux d'Annonay dans l'Ardèche et du Puy-en-Velay en Haute-Loire sont comparables à nous, mais ils n'ont eu aucun problème parce qu'ils sont plus isolés. » Autre source de conflits : la maternité. Se référant aux récents décrets sur la réorganisation de la périnatalité, l'ARH avait décidé que Firminy n'accueillerait plus que les nouveau-nés sans problèmes. Avec 850 naissances par an et non les 1 000 requises, l'hôpital, rétrogradé, devait réorienter vers Saint-Étienne les grossesses compliquées et les prématurés. « Ce reclassement équivalait à une perte de 30 % de nos activités en maternité. Ce qui pouvait nous faire tomber sous le seuil de viabilité », remarque le directeur de l'hôpital. Soutenu par l'ensemble du personnel et par l'intersyndicale qui s'est constituée pour l'occasion, Frédéric Hoibian a présenté à Lyon un solide argumentaire pour démontrer notamment que Firminy draine une population jeune. Comme le nombre des naissances croît régulièrement, le cap des 1 000 bébés par an pourrait bientôt être atteint. Après quelques semaines d'incertitude, l'agence régionale a rendu son verdict. La maternité de Firminy pourra continuer de tourner comme elle l'a fait jusqu'à présent. Sa situation sera réexaminée fin 2000 ou début 2001.

Dans le secteur de Sainte-Colombe-lès-Vienne aussi, le schéma régional sanitaire a redistribué les cartes. Toujours au nom d'une rationalisation des moyens, il a été décidé qu'à la fin 2002 la maternité de Trénel serait déménagée à l'hôpital de Vienne, situé de l'autre côté du Rhône, si proche qu'on le voit depuis les fenêtres de la clinique. En échange, l'établissement privé récupérera la chirurgie spécialisée. Un swap intéressant, car cette activité est plus lucrative. D'ailleurs, Patrick Renard ne s'en plaint pas, même s'il reconnaît que « la disparition de la maternité aura un impact sur l'ambiance : les naissances, c'est la fête ». Au sein du corps médical, qui avait décidé il y a sept ans de « remonter la maternité », le ton est résigné. « Actuellement, les cliniques se délestent de leur maternité, souvent déficitaires », commente Paul Mazenod, directeur de l'Institut français de réalisation hospitalière (Ifrhos), spécialiste des transactions entre établissements et du recrutement des médecins et dirigeants. « À l'inverse, les hôpitaux se battent pour les conserver, notamment pour des raisons psychologiques et politiques. Il ne faut pas oublier que les présidents des conseils d'administration des hôpitaux sont les maires. Ils souhaitent que leurs concitoyens naissent dans leur commune. »

Avec le transfert de la maternité de Trénel, l'hôpital de Vienne atteindra le cap des 1 000 nouveau-nés par an. À l'ARH, on s'en félicite : « Les deux établissements cesseront de se livrer à une compétition, dans laquelle ils ont laissé des plumes. Le rapprochement entre Trénel et Vienne peut être considéré comme exemplaire. » Les sages-femmes et auxiliaires de puériculture de Sainte-Colombe-lès-Vienne auront le choix entre une embauche à l'hôpital avec un changement de statut, un licenciement économique ou, uniquement pour les auxiliaires, une reconversion en aides-soignantes. Mais 2002 paraît encore très loin…

Ce qui est plus proche et bien plus controversé, c'est l'échéance des 35 heures. Pas pour Firminy : Martine Aubry a précisé qu'il n'y aurait pas de réduction du temps de travail dans les hôpitaux avant le second semestre 2001. En revanche, à la clinique Trénel, les discussions sont allées bon train depuis l'automne 1999. Les négociations ont eu lieu dans l'entre prise, faute d'accord de branche. Pour la direction se posait la question du financement. « Les 35 heures payées 39 auraient représenté un surcoût de 11 % de la masse salariale », calcule Patrick Renard. Il compte embaucher l'équivalent de quatre temps plein, mais veut réaliser le maximum de gains de productivité, en réorganisant, rationalisant et en mécanisant certains actes de laboratoire et de radio.

« Nous avons toute l'année 2000 pour négocier. L'accord sera soumis à référendum », précise le directeur, qui rappelle qu'un décret de 1956 oblige à avoir en permanence un nombre d'infirmières donné par rapport au nombre de lits, même s'ils sont vides. Le personnel, lui, se demande si la réduction du temps de travail va se traduire par une remise en question des traditionnelles plages de travail en douze heures, comment pourrait s'organiser une pause d'une heure au milieu de ces douze heures, ce que vont devenir les primes. Mais, surtout, pas question de perdre un sou à cause de la loi.

Conséquence directe des 35 heures, une section syndicale est apparue à la mi-1999 à Trénel, qui ne comptait pas de syndicats jusque-là. « Pour la négociation, nous ne connaissions pas nos droits, explique Marie-Pierre Emaer, infirmière. Je me suis dévouée pour être déléguée. On pensait depuis un moment à se syndiquer. On s'est adressé à la CGT, un peu par hasard. » Une quarantaine de salariés au total ont pris leur carte. Délégué régional de la CGT, Daniel Barbier estime que « tant d'affiliations d'un seul coup, c'est un signe de malaise ». Mais il faut également noter qu'à l'hôpital de Firminy, lors des élections professionnelles de novembre 1999, le taux de participation a augmenté et atteint 73 %. La CGT est arrivée en tête avec 39 % des voix, devant FO (36 %) et la CFDT (22 %).

À vrai dire, le malaise est perceptible dans les deux établissements. À l'hôpital de Firminy, soumis à des restrictions budgétaires, en dépit d'un taux d'occupation des lits de 96 %. Comme à Trénel, engagé dans une course à la rentabilité et concurrencé par l'hôpital de Vienne, tout proche. Si Patrick Renard évoque « un peu de grogne » au sein du personnel de sa clinique, certaines infirmières font état de « conditions de travail qui se sont vraiment dégradées ». Le turnover s'est accéléré. « Depuis quelques années, l'activité ne cesse d'augmenter », note Marie-Pierre Emaer. À la fois actionnaires et libéraux, les médecins de la clinique vivent évidemment mieux cette croissance. À l'hôpital aussi, il est question de sous-effectifs, de charge de travail « écrasante », d'emplois précaires. L'été, Firminy compte jusqu'à 80 CES. Quand Marie-Pierre Emaer, déléguée CGT de la clinique Trénel, explique que certaines de ses collègues iraient volontiers travailler dans le public pour la garantie de l'emploi, elle ajoute aussi qu'à l'hôpital « on ne propose plus que des CDD, alors qu'à Trénel on a d'emblée un CDI ! ».

« Les manifestations de l'automne 1999 n'ont pas été un coup de tonnerre dans un ciel radieux », souligne Emmanuel Colletis, chef du service de radiologie, qui se souvient qu'en 1997 le comité médical d'établissement avait démissionné collectivement – « un fait assez rare pour le souligner » – pour protester contre le manque de moyens. Un geste qui n'était pas dirigé contre le directeur de l'hôpital. Frédéric Hoibian a indéniablement fait grimper sa cote de popularité en épargnant à Firminy un déclassement. Coincé par un statut hospitalier rigide, il indique faire « le maximum pour différencier les gens » et attribuer des primes de service en fonction des mérites de chacun. Il a par ailleurs conservé une petite activité libérale dans son établissement. Quelques médecins font un peu de chirurgie en privé. Un bonus financier pour les intéressés. Et une façon de « montrer que l'on est compétitif », note le directeur. Ce qui permet également de retenir des anesthésistes à Firminy.

À Trénel, Patrick Renard use plutôt du bâton que de la carotte. L'an dernier, il a mis au point, avec l'aval des principaux actionnaires, un système d'amendes pour les médecins qui opèrent systématiquement en retard. Ces « indemnités complémentaires de négligence » servent à payer les heures supplémentaires des personnels soignants ainsi mobilisés. Il faut préciser que le directeur de la clinique bénéficie de toutes les prérogatives d'un patron du privé, qu'il s'agisse des recrutements, des licenciements ou des rémunérations. Aux infirmières et aides-soignantes, Patrick Renard propose les mêmes rémunérations de départ que le public. « La convention collective prévoit moins, mais à ce tarif-là je ne trouverai personne. » Il paie donc une infirmière d'État 123 270 francs brut par an et 152 870 francs à partir de la 22^e année (contre 176 876 francs en moyenne à l'hôpital de Firminy). En revanche, pour les cadres infirmiers, qui se font rares, il double la mise par rapport à l'hôpital. « Je peux proposer 25 000 francs par mois à une surveillante qui toucherait 13 000 dans le public. »

Rien de tout cela à l'hôpital, dont le personnel est fonctionnaire. Difficile, voire impossible, de licencier une infirmière ou de renvoyer un médecin qui aurait levé le pied. Mais une particularité de Firminy, ville de tradition ouvrière marquée par le combat social et la solidarité, est que son hôpital de taille moyenne « est à visage humain, très différent des grosses machines que sont les CHU », explique un interne. « Ici, l'atmosphère est familiale. Les médecins ne travaillent pas de loin comme dans les grands hôpitaux, où la hiérarchie est très lourde », renchérit une salariée des admissions.

Ce n'est pas dans les grands centres hospitalo-universitaires, qui sont autant de bastions médicaux et syndicaux, que le management est le plus efficace. Ce n'est pas non plus dans les très petites unités hospitalières, souvent en dessous du seuil de viabilité. Mais plutôt dans les structures moyennes, comme Firminy et Trénel, que l'on peut gérer de façon rationnelle et humaine. Telle est en tout cas la thèse que soutient Paul Mazenod, directeur de l'Ifrhos, dans un livre à paraître, La Bonne Taille d'un établissement hospitalier. Un ouvrage qui s'appuie sur trente ans d'expérience et qui épluche un certain nombre de ratios, tels la viabilité financière, les seuils de sécurité, les seuils optimaux de coûts de revient, les coûts de fonctionnement. De quoi mettre un peu de baume au cœur des personnels.

Trois CHU, une quarantaine de centres hospitaliers, une centaine de cliniques privées, une cinquantaine d'hôpitaux locaux, plus de 200 établissements de soins de suite et de réadaptation. Soit 25 000 lits. Cette liste à la Prévert, c'est le parc sanitaire que l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes gère depuis ses bureaux de Lyon. Son président, Philippe Ritter, en poste depuis bientôt un an, et ses 13 collaborateurs ont préparé avec les services de la Direction des affaires sanitaires et sociales un plan quinquennal pour la période 1999-2004. Ce schéma régional d'organisation sanitaire (Sros) présidera à la santé des 5,6 millions de Rhônalpins. Au menu : « une approche plus collective de l'offre de soins » et une chasse aux « dysfonctionnements structurels ». Ses objectifs prioritaires se rapprochent de ceux des 25 autres Sros de France : les urgences, la maternité, la cancérologie. Les méthodes : coopérations, regroupements, fermetures, fusions et reconversions de lits. La clinique Trénel et l'hôpital de Firminy ne sont pas les seuls concernés. Dans l'Ardèche, la Drôme, l'Isère, le Rhône, la Savoie et la Haute-Savoie, des établissements seront poussés à travailler la main dans la main, à échanger leurs activités, parfois à en réduire une partie. Au total, le Sros de Rhône-Alpes devrait aboutir à la reconversion ou à la fermeture de 2 500 à 4 500 lits de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique). Un chiffre à rapprocher des 24 000 lits à supprimer ou à reconvertir sur l'ensemble du territoire.