Dans un discours prononcé le 8 février, le président de la République a invité à ne pas « prendre la question de la dépendance par le seul biais de sa prise en charge et de son financement ». Les médias n’en ont retenu qu’une préférence supposée pour le développement de l’assurance privée. On a donc vu s’affronter les tenants de la solidarité nationale à ceux de l’assurance privée. Ces derniers justifient leur position par l’impossibilité de rajouter au fardeau des prélèvements sociaux. Les premiers font valoir que l’effort collectif pour la prise en charge de la dépendance ne représente que 1 % du PIB,soit 10 fois moins que l’assurance maladie. La question du financement ne devrait pas se limiter à savoir qui va payer, mais conduire à rechercher l’efficience de l’ensemble du système. Dans une telle démarche, l’intérêt financier rejoint l’intérêt humain.

Le cloisonnement entre le sanitaire et le médico-social, le contraste entre le forfait hospitalier fixé à 18 euros par jour avec les tarifs d’hébergement pratiqués en long séjour entraînent un phénomène bien connu de bedblocking avec des surcoûts importants pour l’assurance maladie, mais également une détérioration souvent rapide des personnes fragiles qui, une fois l’épisode aigu traité, ne trouvent pas une prise en charge appropriée. Le P^r Vellas, du CHU de Toulouse, a mis en évidence le fait que « 40 % des patients perdent de l’autonomie sur les activités de base de la vie quotidienne lors d’une hospitalisation ». Pour les plus âgés, cela peut être l’origine d’une perte d’autonomie fonctionnelle, d’un état de fragilité, voire de dépendance. Cette dépendance due à une prise en charge inadéquate, que les Anglo-Saxons appellent iatrogenic disability, pourrait être évitée.

La mise en place des Agences régionales de santé a pour objectif d’améliorer et de décloisonner la filière de soins. La loi hôpital, patients, santé et territoires leur a assigné des objectifs ambitieux mais sans leur en donner les moyens, dans la mesure où les financements restent cloisonnés, sans possibilité de fongibilité au niveau régional. En clair, les ARS ne peuvent pas financer les actions de prévention par l’économie qui en résulte.

En Italie, un pacte entre l’État et les régions prévoit de financer 50 000 places d’aval par la fermeture de 25 000 lits de court séjour. En Suède, les collectivités locales, qui doivent prendre en charge la dépendance, paient le tarif fort à l’hôpital dès que la personne âgée dépendante ne nécessite plus de soins aigus. Elles ont donc été fortement incitées à créer des maisons de retraite médicalisées, moins coûteuses. Résultat : l’hospitalisation représente en Suède 40 % des dépenses de santé, contre 55 % en France. À l’inverse, la dépense publique pour la dépendance s’élève à 2,5 % du PIB, contre 1 % en France. Notre système de protection sociale s’est construit par additions successives. Une remise à plat s’impose si l’on veut étendre la solidarité nationale aux nouveaux risques.