C'est l'un des décrets les plus attendus du moment. Initialement prévu pour janvier, plusieurs fois retardé, puis annoncé pour l'après-référendum sur la Constitution européenne, le texte qui doit précisément définir le contenu des contrats responsables peine à voir le jour. « Depuis début mai, c'est le black out. Plus rien ne filtre », confirme Stéphane Lecocq, directeur technique des assurances collectives et santé d'Axa France.

Après la sortie, encore hypothétique, du décret, les employeurs et les assureurs auront jusqu'au 31 décembre pour s'y conformer. A défaut, la couverture santé perdra le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux attachés à la prévoyance collective.

« Le temps passe, s'inquiète Yanick Philippon, directeur technique d'AG2R. D'ici à la fin de l'année, nous devrons faire l'inventaire de tous nos contrats afin de proposer aux entreprises des modifications sur les garanties qui ne sont pas conformes au cahier des charges du décret. Nous aurons moins de six mois pour effectuer ce travail colossal. »

Le contenu du cahier des charges du contrat responsable est connu dans ses grandes lignes. La loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie y a déjà inscrit l'exclusion de la prise en charge du forfait de 1 euro, acquitté par le patient, sur les actes et les consultations. La mesure est censée dissuader les patients de consulter pour n'importe quel motif. Mais la loi veut aussi convaincre les Français de suivre le parcours de soins coordonné (lire p. 14). Encore faut-il que les assureurs complémentaires ne jouent pas les trouble-fête en remboursant les majorations de ticket modérateur et les dépassements d'honoraires autorisés appliqués à ceux qui ne respectent pas ce parcours.

C'est là qu'intervient le contrat responsable. En d'autres termes, il s'agit d'encourager les entreprises à proposer à leurs salariés une couverture santé qui les incite à respecter le parcours de soins. Celles qui ne s'inscrivent pas dans ce système perdront le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux (lire l'encadré p.19).

Sans attendre la sortie du décret, les organismes d'assurance complémentaire ont pris position. D'un côté, la Mutualité française (FNMF) appelle les mutuelles à ne pas prendre en charge les dépassements appliqués hors du nouveau parcours de soins. De l'autre, institutions de prévoyance et assureurs font cause commune. Le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) préconise, en dehors du parcours de soin, la non-prise en charge de la majoration du ticket modérateur et « un remboursement maximal de 50 % des dépassements constatés pour les consultations des spécialistes de secteurs 1 et 2 » (honoraires libres, NDLR), indique son délégué général, Jean-Louis Faure.

La Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA) veut, elle aussi, « inciter les assurés à respecter le parcours de soins et pénaliser ceux qui ne le respectent pas par un reste à charge significatif, confirme Alain Rouché, directeur santé de la FFSA. Mais il faut laisser de la souplesse au système, en incitant plutôt qu'en interdisant. » Or, avant que le gouvernement ne se réfugie dans un silence total, « nous avons appris qu'un texte interdisait tout remboursement de dépassement d'honoraires. C'est impensable ! s'exclame Stéphane Lecocq, d'Axa. Cette sanction uniforme n'a aucun sens alors que tous les assurés n'ont ni les mêmes besoins, ni les mêmes contraintes. Dans certaines grandes villes, la démographie médicale est telle que les assurés auront des difficultés à trouver un médecin traitant et n'auront pas d'autre choix que de recourir à des spécialistes de secteur 2. Nous devons permettre à ces assurés de conserver une couverture médicale suffisante. »

Autre risque en cas de trop forte pénalisation : un reste à charge jugé trop important par un certain nombre d'assurés pourrait « contribuer au développement d'un marché de contrats non responsables sous la forme de surcomplémentaires », estime Jean-Louis Faure. Soit un effet contraire à celui recherché par la réforme. « Plus le contrat responsable sera restrictif, plus la demande de surcomplémentaires prendra de l'ampleur », affirme Jean-Pol Mairiaux, directeur général des Mutuelles Mieux-Etre.

La FFSA préconise, par ailleurs, une logique d'utilité. « Dans le cadre du contrat responsable, les assureurs prendront en charge, sur les bases minimales qui seront fixées par le décret, les consultations et les prescriptions du médecin traitant et les actes de prévention. Mais il faudra mettre l'accent sur le fait que ces actes doivent avoir une utilité médicale forte. La Haute autorité de santé devrait être consultée », estime Alain Rouché.

Les entreprises, elles, attendent. « Impossible d'être proactif tant que le contenu du contrat responsable n'est pas précisé », remarque Judith Lyon, directrice rémunération et prévoyance du groupe 3M. Cela dit, il y a fort à parier que la plupart des employeurs s'inscriront dans ces nouveaux contrats. Il en va de leur intérêt financier, d'autant plus que les revalorisations récemment accordées aux médecins dans le cadre de la convention médicale et la hausse du forfait hospitalier risquent de peser sur le poste frais de santé.

Les avantages fiscaux liés au respect du cahier des charges des contrats responsables : - exonération de charges sociales pour les cotisations versées par les employeurs dans le cadre de la souscription de contrats d'assurance complémentaire santé collectifs et obligatoires de l'entreprise ; - exonérations fiscales pour les contrats complémentaire santé collectifs obligatoires et ceux des travailleurs indépendants (contrats «Madelin») ; - exonération de la taxe de 7 % sur les conventions d'assurance ; - crédit d'impôt, ouvert à compter du 1er janvier 2005, pour aider les personnes à faibles revenus à souscrire une complémentaire santé.

Les critères présumés du contrat responsable : - obligation de ne pas rembourser la contribution forfaitaire de 1 euro ; - obligation de ne pas rembourser tout ou partie de la majoration du ticket modérateur sanctionnant l'absence de choix ou de recours au médecin traitant ; - obligation de ne pas rembourser celle sanctionnant le refus de donner accès à son dossier médical ; - les assureurs complémentaires ne doivent pas prendre en charge les dépassements d'honoraires des spécialistes lors de consultations hors parcours coordonné.