C'est au mois d'août 2003 que Rose-Marie Van Lerberghe a véritablement découvert le monde hospitalier. Alors que le pays est écrasé sous la canicule, la nouvelle directrice générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), nommée par Jean-François Mattei, l'ex-ministre de la Santé, début 2003, voit le personnel se démener pour apporter un peu de réconfort aux malades : « Ils ont déployé des tonnes d'astuces, comme cet agent qui arrosait les verrières de la Pitié-Salpêtrière ou encore cette infirmière qui avait accroché des linges mouillés aux fenêtres des chambres. Les personnes n'ont pas de doute sur le sens de leur mission, ce qui rend le poste très exaltant, même s'il est éminemment complexe. »

Car, forte de ses 39 centres hospitalo-universitaires (CHU) et de ses 90 000 agents, l'AP-HP est un véritable mastodonte, une sorte d'État dans l'État, avec ses multiples réseaux de pouvoir et d'influence. Son directeur général est nommé en Conseil des ministres par le président de la République, mais c'est le maire de Paris qui est président du conseil d'administration. Et Alain Lhostis, son adjoint communiste à la santé, qui en est actuellement le vice-président. Pour couronner le tout, Rose-Marie Van Lerberghe a pris les commandes du paquebot à un moment où les réformes abondaient : nouveau mode de financement, réorganisation et nouvelle gouvernance. Sans oublier la nécessité de retrouver un équilibre financier avant 2008. « Dans cet univers où on ne peut rien bouger sans qu'on vous menace de sang sur les murs, elle s'en sort plutôt bien », estime un cadre du siège. L'année 2004 a montré les premiers signes d'un redressement : « Nous avons enrayé le déclin de l'activité, qui a même augmenté de 2,7 %, pour une hausse des effectifs de 0,7 % », souligne la directrice générale. Mais le plus dur reste encore à faire.

« À chaque nomination d'un nouveau directeur général à la tête de l'Assistance publique, on se rend rapidement compte s'il va pouvoir peser ou non. Soit il est tétanisé et rien ne bouge, soit, au contraire, il secoue la maison », rapporte un cadre fin connaisseur du système hospitalier. Visiblement, Rose-Marie Van Lerberghe appartient à la seconde catégorie. « Elle a un souci de décision et de concret », précise Chantal de Singly, directrice de l'hôpital Saint-Antoine. « L'AP était une belle endormie où plus rien ne se passait. Aujourd'hui, nous avons une vraie direction », se félicite le professeur Bernard Debré, chef du service d'urologie à Cochin. « Nous avons effectivement une direction qui soutient nos décisions », abonde Christophe Kassel, directeur de l'hôpital Paul-Brousse. La nouvelle patronne, qui affectionne le walking management, a passé beaucoup de temps sur le terrain. À son arrivée, elle a fait le tour des 39 établissements, rencontrant les partenaires sociaux et des représentants des différents métiers hospitaliers. « D'habitude, seuls les médecins et directeurs sont reçus par la direction générale », souligne Geneviève Marchalot, directrice des soins infirmiers à l'hôpital Paul-Brousse. En plein épisode de la canicule, alors que la scène médiatique est désertée par le gouvernement, Rose-Marie Van Lerberghe interrompt ses vacances et rejoint Paris pour être au plus près de ses troupes. De l'aide-soignante au directeur, tout le monde loue sa capacité à avoir pris les bonnes décisions à travers, notamment, la mise en œuvre du « plan blanc ». « À ce moment-là, nous avons eu notre général en chef », confie un cadre du siège.

Avenue Victoria, QG de l'AP-HP, Rose-Marie Van Lerberghe imprime sa marque. Dans cet univers peuplé de hauts fonctionnaires, elle constitue une équipe resserrée de dix directeurs dont deux ont fait leurs armes dans l'entreprise. Cadre dirigeant de Sanofi-Synthelabo, Bruno Garnier prend la tête de la direction financière tandis que Ghislaine Jacquard, venue de France Télécom, hérite du développement des ressources humaines. Au niveau des établissements, elle impose un vaste mouvement : en 2004, 17 des 39 chefs d'établissement changent d'hôpital. Un appel d'air plutôt bien accueilli par les intéressés, mais certains n'apprécieront guère le caractère autoritaire de la mesure.

Autre petite révolution, le discours se fait plus direct. Face aux équipes administratives et soignantes, le message est clair : en ne changeant rien, l'Assistance publique va droit dans le mur. « Redondance de services, manque de coopération… Elle n'élude pas les problèmes, analyse Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, DRH de l'hôpital Georges-Pompidou. Elle a bien fait comprendre que nous étions condamnés à bouger. » Mais ce franc-parler est parfois jugé un peu trop rêche. « Son discours très rentre-dedans est courageux mais il peut parfois être un peu cassant à l'égard des individus », regrette un cadre.

Entre les 39 CHU qui composent l'Assistance publique et le siège, il n'existait aucun échelon intermédiaire. Depuis ses bureaux situés à deux pas de l'Hôtel de Ville, le directeur général chapeautait en direct une centaine de responsables locaux. L'évaluation professionnelle des directeurs d'hôpital, par exemple, était du ressort du patron de l'AP. Ce n'est plus le cas aujourd'hui. Dès la première année, Rose-Marie Van Lerberghe décide de partager le mastodonte en quatre groupements hospitaliers universitaires (GHU) et nomme à la tête de chacun d'eux un directeur choisi parmi les 39. « L'Assistance publique souffrait d'une centralisation excessive au niveau du siège et d'une décentralisation non contrôlée. Il m'est apparu évident qu'il fallait créer un relais entre le sommet et les établissements pour optimiser la répartition des moyens et favoriser le management local », commente Rose-Marie Van Lerberghe.

Ainsi, pour la présentation du plan stratégique qui définit les grandes orientations de l'activité jusqu'en 2009, la direction générale s'est adressée directement aux cadres et médecins de chaque GHU, réunis pour l'occasion. « Elle avait besoin de quatre préfets pour mettre en œuvre sa politique, analyse Patrick Lebon, de la CGT. Derrière cette décision, il y a cette sempiternelle idée que l'Assistance publique est un gros machin impossible à gouverner. »

Dans le domaine médical, le regroupement en GHU permet de mettre en œuvre une réelle synergie dans l'offre de soins. « Nous avons à Paris une chance exceptionnelle, celle d'avoir des hôpitaux très proches les uns des autres, ce qui permet une complémentarité ; mais cet avantage n'avait jamais été exploité à fond. Paradoxalement, le personnel est très attaché à l'unité, mais, dans le même temps, chaque hôpital travaillait seul dans son coin en voulant tout faire », constate Rose-Marie Van Lerberghe. L'épreuve de la canicule de 2003 aura été, encore une fois, déterminante. « Devant l'afflux de malades, souligne Chantal de Singly, directrice de Saint- Antoine, j'ai appelé mes collègues des établissements faisant partie du même groupement pour qu'on travaille ensemble. À travers les GHU, nous sommes amenés à coopérer, ce qui permet une offre de soins plus importante et plus cohérente. C'est le cas pour les soins de long séjour. Nous pouvons désormais solliciter nos collègues de banlieue pour accueillir des personnes âgées, ce qui nous était parfois refusé. »

De ses dix années passées à la direction des ressources humaines de Danone, Rose-Marie Van Lerberghe a conservé une conviction profonde : le secteur public doit pouvoir, en parallèle de la gestion statutaire, professionnaliser sa GRH en s'appuyant sur l'expérience des entreprises. À côté de la direction du personnel et des relations sociales, la nouvelle patronne décide de se doter d'une nouvelle direction du développement des ressources humaines destinée à devenir son bras armé pour la gestion des compétences et de la formation. L'administration des 300 cadres dirigeants de l'AP-HP est désormais directement rattachée à ce service. « Nous rattrapons notre retard en matière d'évaluation professionnelle avec un contenu plus clair, notamment sur des objectifs quantifiables », explique Christophe Kassel, directeur de l'hôpital Paul-Brousse.

Autre décision : la mise en œuvre d'une « politique métier » et de la validation des acquis de l'expérience (VAE). À la blanchisserie, une dizaine d'agents de maîtrise ont ainsi accédé au niveau bac via la VAE. « Cela leur a donné la possibilité de se présenter aux concours internes de la fonction publique hospitalière, précise Renaud Pellé, ancien responsable de la blanchisserie, aujourd'hui DRH de l'hôpital Saint-Antoine. Ces personnes souvent sans qualification au départ ont pu être titularisées. C'est pour elles une formidable preuve de reconnaissance. »

Avec les organisations syndicales, Rose-Marie Van Lerberghe cherche à instaurer un autre type de rapports : dialogue social et responsabilisation des acteurs. À l'occasion de la négociation du volet social du plan stratégique 2004-2009, la directrice crée la surprise en leur proposant de recourir à une expertise comme cela se pratique dans le privé.

En parallèle, des négociations sont engagées sur l'accompagnement social du plan stratégique : politique de logement, crèches, mobilité, amélioration de la vie au travail, prévention des problèmes de stress et des troubles musculo-squelettiques… « La directrice essaie d'introduire une logique de contrat social, mais les syndicats ont des difficultés à sortir d'une posture contestataire. Le dialogue social à l'AP-HP est une scène de théâtre où chacun joue une partition écrite par avance », analyse un cadre. Après des mois de négociation, la signature du texte reste bloquée.

« Les propositions de la direction ont été amendées par les syndicats qui ont joué le jeu, raconte Dominique Noiré, directeur des relations sociales. Mais qu'ont-ils fait ensuite ? À quelques jours de la présentation officielle du plan devant le conseil d'administration, les mêmes ont dénoncé auprès d'Alain Lhostis, l'adjoint à la santé de la Ville de Paris, le manque de dialogue social… » Par crainte, selon le directeur des relations sociales, de s'engager sur un plan qui prévoit des réductions d'emplois. « Les représentants sont dans une situation de totale contradiction, estime Dominique Noiré. Ils veulent peser dans les discussions tout en disant qu'ils n'accepteront pas le plan… »

À peine arrivée à la tête de l'AP-HP, Rose-Marie Van Lerberghe a la mauvaise surprise de découvrir un déficit de 224 millions d'euros et une dérive vertigineuse des dépenses. Un dérapage d'autant plus inquiétant que les nouveaux modes de financement de l'hôpital risquent de pénaliser fortement les établissements parisiens. Le plan Hôpital 2007 lancé par le précédent ministre de la Santé, Jean-François Mattei, instaure en effet à partir de 2004 une tarification à l'activité, plus flexible et plus transparente. Désormais, les établissements se voient octroyer un financement en fonction de leur activité et des pathologies traitées avec une série d'indicateurs financiers qui les obligent à mieux utiliser leurs ressources. « En clair, des services générant une forte activité et dont les coûts sont contenus verront leurs moyens augmenter ; à l'inverse, d'autres devront faire des efforts pour baisser leurs coûts de revient », explique Chantal de Singly, directrice de l'hôpital Saint-Antoine. Or, l'AP-HP coûte en moyenne 20 % plus cher que les autres CHU du pays.

Nombre important d'examens médicaux, taux d'encadrement supérieur… les raisons sont multiples. Mais plus question de laisser filer les dépenses. Rose-Marie Van Lerberghe place tout le monde devant ses responsabilités et fixe un plan de retour à l'équilibre qui vise à économiser 240 millions d'euros avant 2009. Première étape : utiliser l'effet masse de l'Assistance publique pour optimiser les services administratifs, les plateaux médico-techniques, la logistique, la blanchisserie ou encore la restauration. La directrice générale de l'AP-HP demande aux hôpitaux de comparer leurs coûts et de dégager des marges de productivité. « Tout le monde savait peu ou prou que nous étions plus chers que les autres CHU, mais personne n'en avait tiré les conséquences », précise un cadre. Au total, 430 projets de réorganisation, plus ou moins importants, vont être mis en œuvre. Exemple : la blanchisserie de l'hôpital Saint-Antoine reprend cette activité à Lariboisière qui l'avait externalisée. Sans dépenser un sou de plus. De son côté, l'hôpital Paul-Brousse, qui a déjà fait l'économie de quatorze emplois en 2004, a prévu cette année trois autres mesures : la suppression de la lingerie centrale et du standard téléphonique, la diminution du nombre d'examens complémentaires.

Seconde phase du plan : regrouper les 650 services de soins, véritables baronnies dans l'hôpital, à l'intérieur de 150 pôles afin de développer des synergies et de redéployer les moyens. Ces pôles regrouperont des services de différentes spécialités dans un même établissement. Ou réuniront des services ayant une même activité mais appartenant à plusieurs établissements. Exemple à Cochin, où des services rattachés à l'urologie projettent de s'associer avec ceux de Necker au sein d'une fédération hospitalière avec, à la clé, un rapprochement sur un seul site. « Il s'agit de substituer à une conception notariale des moyens un contrat d'objectifs et de moyens », précise Rose-Marie Van Lerberghe.

En 2004, les économies ont entraîné la suppression de 800 emplois, et 1 800 autres réductions sont programmées d'ici à 2008. « Pour l'instant, les conséquences de ces disparitions d'emplois ont été atténuées du fait des nombreux postes restés vacants, observe Marie-Christine Fararik, de SUD, mais maintenant, la direction s'attaque à l'os. » Toutes les catégories devraient être affectées, à l'exception des infirmières et des aides-soignantes, dont les effectifs vont au contraire augmenter.

Détenteurs de l'expertise, les médecins sont des acteurs incontournables de l'organisation hospitalière. « À Paris, leur proximité avec le pouvoir politique renforce leur poids, confie un expert de l'hôpital. Ils ont suffisamment d'influence pour pouvoir faire sauter un directeur général. » Les chefs de service sont indéboulonnables. Leur nomination est décidée au niveau du ministère et il faut attendre leur départ à la retraite pour pouvoir fermer le service correspondant. Bref, impossible de faire bouger la maison sans l'accord des blouses blanches. Rose-Marie Van Lerberghe ne s'y est pas trompée. Elle a d'autant plus besoin de l'appui des chefs de service que c'est essentiellement sur eux que repose le succès de la mise en œuvre simultanée de la tarification à l'activité et de la réorganisation en pôles.

Les médecins deviennent en effet les acteurs clés du nouveau pilotage médico-économique baptisé projet de nouvelle gouvernance dans le plan Hôpital 2007. Chaque pôle doit être dirigé par un médecin, secondé par un cadre administratif. « Les décisions de dépense vont être ainsi placées au cœur des services, au plus près de l'activité médicale », précise Geneviève Marchalot, directrice des soins à Paul-Brousse. Pour achever cette responsabilisation, des comités stratégiques composés, pour une moitié, de médecins et, pour l'autre, de responsables administratifs sont créés au niveau de chaque hôpital. Afin d'emporter l'adhésion des médecins plutôt hostiles à ce changement, Rose-Marie Van Lerberghe a multiplié les contacts avec le corps médical. « Elle a organisé des rencontres et des groupes de travail en s'appuyant sur les instances représentatives, comme les comités consultatifs médicaux, ainsi que sur les doyens ou les sociétés savantes », explique le professeur Claude Gibert, chef du service de réanimation médicale à la Pitié-Salpêtrière. Des médecins étrangers sont aussi venus témoigner de leur expérience en matière de gouvernance auprès de leurs collègues français.

Un succès. « Un an après le lancement de cette concertation, ce sont les médecins qui me demandent des règles pour pouvoir avancer », se réjouit Rose-Marie Van Lerberghe. Quatre hôpitaux parisiens expérimentent aujourd'hui cette nouvelle gouvernance qui doit être généralisée à l'ensemble de l'AP-HP dans les prochaines années. « Certains médecins ont compris l'intérêt de cette mutation, constate Claude Gibert. Nous allons être mieux associés aux choix stratégiques. Et, à l'avenir, nous pourrions avoir une délégation de gestion, à l'instar d'un responsable de filiale. Actuellement, un chef de service n'a aucune autorité sur son personnel. On pourrait imaginer avoir plus de responsabilités en matière de recrutement ou de rémunération. »

De quoi faire hurler les syndicats. Car, entre la nouvelle tarification à l'activité, la nouvelle gouvernance et les pôles, l'inquiétude est vive. « On va remplacer les baronnies par des chefs de petite entreprise. C'est la balkanisation de l'hôpital public avec un risque de sélection des patients les plus rentables », s'insurge Patrick Lebon, de la CGT, premier syndicat à l'AP-HP. « Il peut y avoir aussi une alliance passée entre les organisations syndicales et une partie des médecins opposés à la nouvelle gouvernance. Et là, ça risque de devenir explosif », avertit de son côté Marie-Christine Fararik, de SUD, le deuxième syndicat. Rose-Marie Van Lerberghe le savait en arrivant : faire bouger l'AP-HP ne sera pas une sinécure.

Sa connaissance du secteur public, alliée à son expérience de l'entreprise, n'a pas été étrangère à l'arrivée de Rose-Marie Van Lerberghe, 57 ans, à la tête de l'AP-HP. Après l'Igas, le cabinet de Jacques Barrot, alors ministre chargé de la Sécurité sociale, et des responsabilités à la Délégation à l'emploi, cette agrégée de philosophie, normalienne et énarque passe dix ans au sein du groupe BSN devenu Danone où elle occupe différents postes, dont celui de DRH. Rappelée par Barrot en 1996, cette femme de caractère prend les rênes de la Délégation à l'emploi et à la formation professionnelle au ministère du Travail, avant de rejoindre Altedia, le cabinet de conseil de Raymond Soubie. Le parcours brillant de cette fille de mineur d'origine italienne est un pur produit du système méritocratique français.

Trois sujets de préoccupation majeurs se sont imposés. D'abord, l'inquiétante baisse de l'activité enregistrée par l'AP-HP sans qu'en parallèle les besoins de la population francilienne en matière de santé aient diminué. Ensuite, l'ampleur du déficit qui s'élevait en 2002 à 140 millions d'euros. La maison semblait avoir le sentiment qu'un irrémédiable processus de dégradation était ouvert contre lequel on ne pouvait agir. Avec le système pervers des autorisations de dépassement, le budget devenait fictif. Enfin, j'ai perçu chez le personnel un sentiment de lassitude pour diverses raisons qui ne sont pas seulement liées à la question des moyens financiers, mais au vieillissement de la population, au consumérisme des patients et à la tendance à tout judiciariser. Sans oublier l'inflation de règles et de normes qui impactent lourdement le travail hospitalier.

Nous avons commencé par créer quatre groupements hospitaliers universitaires servant de relais entre le siège et les centres hospitaliers. Les directeurs de GHU permettent de prendre des décisions en prise avec la réalité de l'hôpital, en même temps ils font passer très vite les messages stratégiques vers le terrain. Ces GHU étaient également indispensables pour accompagner la nécessaire réallocation des moyens. Nous avons des services qui n'ont pas assez de ressources pour répondre à la pression du besoin et d'autres dont l'activité recule sans conséquence sur leurs moyens.

La réforme Hôpital 2007 est une clé. La nouvelle gouvernance, la tarification à l'activité et la réorganisation en pôles nous donneront la possibilité d'ajuster les ressources au plus près du terrain. C'est une révolution. À condition d'éviter deux écueils. D'une part, continuer à faire comme avant et se priver du levier de l'efficience économique. D'autre part, tomber dans une sorte de gestion notariale des pôles.

Je suis profondément attachée au service public. Mais cela n'exclut pas l'idée d'efficience, bien au contraire. L'objectif est d'établir un compte d'exploitation au niveau de chaque pôle qui pourra ne pas être équilibré dans le cadre d'une gestion solidaire globale. Par exemple, le pôle cardio-vasculaire de la Pitié-Salpêtrière pourrait dégager un résultat d'activité positif profitant à l'accès aux soins des plus démunis au sein même de l'hôpital. De même, chaque établissement pourrait ne pas atteindre l'équilibre aussi facilement que son voisin. Il ne serait pas anormal que l'hôpital Avicenne, en Seine-Saint-Denis, rencontre plus de difficultés parce que les populations avoisinantes sont plus démunies qu'ailleurs et restent plus longtemps à l'hôpital.

Notre démarche est davantage fondée sur une approche économique que strictement budgétaire. Pourquoi, dans notre pays, avons-nous autant de mal à faire accepter la notion d'économie dans le domaine hospitalier ? C'est parce que l'on raisonne trop souvent en enlevant quelque chose, toutes choses égales par ailleurs, au lieu de remettre à plat l'organisation.

Nous avons demandé aux hôpitaux de nous signaler les gains de productivité possibles. Grâce à la comptabilité analytique, nous avons pu faire une comparaison service par service afin d'identifier les points d'amélioration. Nous avons ainsi constaté que la journée de restauration coûtait 17 euros à Beaujon et 29 euros à Bichat. La renégociation du contrat télécoms nous a fait économiser 6 millions d'euros. L'hôpital doit déployer sa réflexion organisationnelle… les marges de manœuvre sont considérables.

J'ai proposé aux organisations syndicales un accord de méthode sur le plan. Elles l'ont refusé. Mais nous avons quand même beaucoup négocié, ce qui a produit des résultats.

En même temps que nous supprimions 800 emplois dont 450 non pourvus, nous titularisions 2 500 CDD et pourvoyions plus de 400 postes de soignants.

J'ai la conviction qu'on ne parvient à faire bouger les choses que lorsque la situation est très difficile parce que le sens du bien commun l'emporte. Si la première phase du plan d'économie a été un succès en 2004, c'est parce que chacun sentait qu'il en allait de l'avenir de l'AP-HP. Maintenant que la situation s'est améliorée, la mobilisation ne doit pas se relâcher.

Je n'étais pas opposée à l'application des 35 heures dans le secteur public. Mais ce qui est inadmissible, c'est qu'on ne l'ait pas fait comme l'État l'a demandé aux entreprises, c'est-à-dire en remettant à plat l'organisation du travail. En pédiatrie, on ne peut ainsi pas annualiser le temps de travail en demandant aux personnes de travailler davantage l'hiver, lorsque les enfants sont un peu plus malades, et moins l'été. Du coup, le travail s'est intensifié au détriment du confort des personnels. Ce qui me chagrine aussi, c'est de voir un accord définissant l'horaire de travail normal à 7 h 36 précises. Chaque minute compte. Une approche aussi figée pourrait être, s'il n'y avait le sens du service public des soignants, terriblement contraire aux valeurs de l'hôpital. Enfin, cette difficile application d'une RTT mal préparée a entraîné une pénurie de personnel qualifié, ce qui, mécaniquement, a entraîné la fermeture d'un certain nombre de lits.

Nous avons encore 2 200 emplois vacants d'infirmières et d'aides-soignantes. J'espère que l'on aura résolu ce problème avant 2006. Pour cela, nous venons de lancer une opération de recrutement où l'AP-HP s'engage à loger les nouvelles recrues. Mais je crains d'autres difficultés dans les années à venir, dans les rangs des médecins.

À la fois pour des raisons démographiques et parce que certaines spécialités deviennent moins attractives. C'est le cas de celles qui n'ont pas de débouchés en médecine de ville. Nous envisageons d'ailleurs de créer un observatoire des métiers pour anticiper ces difficultés.

Cela passe par une réforme de la responsabilité qui doit clarifier les rôles des uns et des autres. Il faut à la tête des organisations un vrai patron qui ait un cahier des charges, des objectifs et des comptes à rendre.

C'est le principe de la délégation que ne met pas en pratique l'État. Les pôles s'inscrivent dans cette philosophie. Leurs responsables vont être désignés par le directeur de CHU, ainsi que par le président de la commission consultative médicale qui représente la communauté des médecins. C'est un progrès managérial par rapport à la situation actuelle.

Propos recueillis par Denis Boissard, Jean-Paul Coulange et Frédéric Rey