Le 30 septembre dernier, Marie Pascual est sortie furieuse des locaux de la Direction générale du travail (DGT), quai André-Citroën, à Paris. Cette médecin du travail siège au titre de la CFDT à la commission des pathologies professionnelles du Conseil d’orientation sur les conditions de travail (Coct). Chargée de faire évoluer la reconnaissance des maladies professionnelles qui ouvrira droit à l’indemnisation des victimes, cette commission numéro quatre (le Coct en compte six, plus la commission générale) fonctionne par groupes de travail. Un par maladie en cours de reconnaissance, ou par maladie dont les conditions de prise en charge doivent être révisées. Donc un groupe de travail par « tableau ». Car les maladies professionnelles sont codifiées par le droit : pour chaque maladie, un décret en Conseil d’État promulgue un tableau décrivant les signes cliniques, le délai maximal de prise en charge et une liste des travaux susceptibles de provoquer la maladie. Il en existe 114 en vigueur, tous intégrés dans le Code de la Sécurité sociale.

Moins de reconnaissance. Ce 30 septembre, la réunion portait sur la révision du tableau 57, un des tableaux traitant des troubles musculo-squelettiques (TMS). Et particulièrement de sa partie A concernant l’épaule. Étaient présents des représentants d’employeurs et de salariés, des personnes qualifiées, toutes médecins universitaires, des représentants de l’État et des organismes intéressés, comme l’Institut de veille sanitaire ou l’INRS. « J’étais tellement énervée qu’après la séance j’ai interpellé Roland Masse, le président de la commission, sur les conséquences des modifications prévues. Elles vont favoriser une diminution du nombre de malades reconnus, aux dépens des travailleurs les plus démunis, qui ne pourront pas se faire aider dans leurs démarches », avoue Marie Pascual. Et de justifier son indignation. « L’objectif officiel de cette révision est de préciser les conditions de reconnaissance d’une affection périarticulaire de manière à faciliter le travail des caisses primaires d’assurance maladie, chargées de juger de la recevabilité des demandes de prise en charge envoyées par les salariés. Or, sous couvert de précisions scientifiques, les conditions qui ont été ajoutées sont tellement précises (voir encadré page ci-contre) qu’elles vont faciliter la contestation des entreprises. Au final, le nombre de salariés reconnus malades et indemnisés a toutes les chances de diminuer. C’est tout bénéfice pour les employeurs. »

Toutes les séances de travail de la commission des pathologies professionnelles du Coct ne se terminent pas de façon aussi conflictuelle. Mais toutes les maladies n’ont pas les mêmes incidences sur les cotisations des entreprises. « Il n’y a pas de bataille particulière sur les deux autres tableaux en cours de révision, indique Alain Carré, représentant de la CGT à la commission numéro quatre. Le 52 concerne les affections dues au chlorure de vinyle monomère et le 15 ter traite des cancers de la vessie occasionnés par les amines aromatiques et leurs sels. Mais ces affections touchent peu de salariés et n’alourdissent pas beaucoup les cotisations des employeurs. »

Inflation des dépenses. La tension actuelle est révélatrice de la montée en flèche du nombre de TMS reconnus comme maladies professionnelles. De 33 907 en 2003, les maladies indemnisées sont passées à 45 472 en 2009 (dernier chiffre connu). Dans la même période, les affections périarticulaires répertoriées par le tableau 57 ont crû de 23 672 à 37 728. Soit, en 2009, quelque 76 % du total des maladies professionnelles reconnues officiellement. Avec une hausse de 11 % des cas répertoriés entre 2008 et 2009, la tendance inflationniste est claire et inquiète les représentants des entreprises.

Car les dépenses pour les maladies professionnelles ont augmenté de 40 % de 2004 à 2009, passant de 1,5 milliard à 2,1 milliards d’euros, jusqu’à représenter 18 % du total des dépenses de la branche (11,7 milliards d’euros en 2009). Or ce montant est supporté uniquement par les entreprises. Avec une différence entre celles dont la responsabilité est directement établie dans la maladie de leurs salariés – donc reconnues directement « coupables » de ne pas avoir su les protéger – et les autres. Les premières voient les cotisations maladie de leur compte employeur augmenter en proportion des coûts supportés par l’Assurance maladie-risques professionnels pour soigner et indemniser les salariés. Les secondes, dont la responsabilité est diluée avec celle d’autres entreprises, par exemple dans le cas d’un salarié ayant changé plusieurs fois d’employeur, voient l’Assurance maladie imputer les coûts de la maladie de leur salarié à un « compte spécial » alimenté par l’ensemble des entreprises. Sur les 2,1 milliards payés par les employeurs, 48,8 % sont imputés au compte spécial et 51,2 % pèsent sur les comptes employeurs. Une situation en apparence équilibrée. Sauf sur le tableau 57, pour lequel 91 % des 724 millions dépensés par la branche AT-MP sont imputés directement à des comptes employeurs.

De là à penser que les données financières empêchent les partenaires sociaux de trouver un terrain d’entente, il y a un pas que franchit sans hésiter François Desriaux, porte-parole de l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante (Andeva) et personne qualifiée au sein du comité permanent du Coct. « La refonte ou la création de tableaux de maladies professionnelles a toujours été le théâtre d’affrontements entre patronat et syndicats, avec au milieu les experts et les représentants du ministère du Travail. Le patronat défend les intérêts économiques des entreprises et son discours sur la maîtrise des charges sociales a l’oreille des pouvoirs publics et de la Sécu. Quant aux syndicats, ils font ce qu’ils peuvent avec des moyens techniques et humains limités. S’agissant des TMS, la bataille est féroce, car la facture est salée pour les entreprises et la branche AT-MP de la Cnamts. Or, en vingt ans de politique de prévention, la tendance ne s’est pas inversée car les entreprises ne veulent pas remettre en cause l’intensification du travail. Il ne reste alors plus qu’une solution : casser le thermomètre ! En durcissant les conditions du tableau 57, les entreprises et les pouvoirs publics pourront afficher une baisse du nombre de maladies professionnelles. »

Face à cette accusation sans nuance, les représentants patronaux opposent un mutisme absolu. Ni François Pellet, permanent de l’UIMM représentant le Medef, ni Philippe Thouron, représentant l’UPA, n’ont accepté de répondre. Joint au téléphone, Pierre Thillaud, médecin du travail représentant la CGPME, a expliqué qu’il n’était pas opportun de commenter le travail de la commission numéro quatre. De son côté, la DGT s’insurge. « Les durées d’exposition et les postures retenues dans le tableau 57 A correspondent aux données scientifiques disponibles. La formulation générique et imprécise qui prévalait jusqu’alors était source d’hétérogénéité dans la gestion des demandes et d’inégalité de traitement des victimes par les CPAM », indique Amandine Papin, chargée d’étude. Les énormes écarts entre les CPAM sur le nombre de dossiers acceptés illustrent ce point de vue.

Il était donc nécessaire de revoir ce tableau, inchangé depuis 1991. Opération délicate vu la quantité de salariés touchés, l’ampleur des besoins financiers et la logique qui préside à la reconnaissance d’une maladie professionnelle. Selon l’article L. 461 du Code de la Sécurité sociale, « est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladie professionnelle et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau ». Autrement dit, le salarié n’a pas besoin d’apporter la preuve de l’origine de sa maladie si son cas entre dans la description du tableau. « C’est la présomption d’imputabilité qui donne droit à une indemnisation forfaitaire en fonction du taux d’IPP, l’incapacité permanente partielle », précise Roland Masse, retraité du Commissariat à l’énergie atomique et président de la commission numéro quatre depuis douze ans.

En septembre dernier, la CGT et la CFDT avaient refusé les nouvelles définitions des TMS de l’épaule, susceptibles à leurs yeux d’exclure un grand nombre de salariés n’entrant pas dans les critères. La réunion de la commission générale du Coct, le 11 mars, a donné à tous les représentants syndicaux présents l’occasion de rejoindre cette position. Après des échanges assez vifs, les partenaires sociaux se sont séparés sur un constat de désaccord. Ce qui laisse au gouvernement le champ libre pour prendre sa décision. Si les nouvelles définitions sont entérinées, les 710 millions d’euros que le régime AT-MP a versés au régime général en 2010 pour compenser la sous-déclaration des maladies et accidents du travail risquent fort d’augmenter sensiblement dans les années à venir.

Le diable est dans les détails. Avant la révision en passe d’être adoptée, le tableau 57 présentait deux définitions des affections périarticulaires de l’épaule. Par exemple, « épaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs) ». À la place, le texte révisé en propose trois, dont : « Tendinopathie aiguë non rompue, non calcifiante, avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs ». « Objectivement, une tendinopathie calcifiante ne sera plus prise en compte, alors qu’on peut avoir une authentique tendinopathie dégénérative et une ou des calcifications », explique Marie Pascual, de la CFDT. Sur la tendinopathie chronique, deuxième définition nouvelle, la commission a retenu une durée d’exposition de six mois « au vu des connaissances scientifiques disponibles ». « Or ces durées d’exposition n’ont aucune justification scientifique, explose Marie Pascual. Il n’y a rien sur ce point dans le rapport des experts. » La liste limitative des travaux ne retient que des facteurs biomécaniques, omettant les facteurs organisationnels et psychologiques : « abduction de l’épaule à un angle supérieur ou égal à 60 degrés, pendant au moins trois heures trente. » « Mais les études indiquent qu’il peut y avoir atteinte pour des angles inférieurs, précise Marie Pascual. 60 degrés est un compromis qui fait suite à une négociation avec les représentants du patronat. »

La formation de fumées lors d’un soudage paraît anodine, d’autant que l’exposition des salariés y est souvent insidieuse. Pourtant, elles appartiennent aux agents cancérogènes au travail les plus fréquents parmi les 200 répertoriés. Avec les poussières issues de l’usinage du bois et les gaz d’échappement, elles font l’objet d’une action spécifique de l’Assurance maladie-risques professionnels qui bataille pour la ventilation des zones confinées. Le cancer des voies respiratoires est le premier type de cancer professionnel. Ciblés : 350 000 charpentiers-menuisiers-ébénistes, 700 000 mécaniciens garagistes, 900 000 pros de la construction… Au total, 2,4 millions de salariés sont exposés à au moins un produit cancérogène, mutagène ou reprotoxique (CMR). Mais seule une minorité des cancers professionnels est reconnue (1792 en 2009).

Saisir, scanner, poser, saisir, scanner, poser… Trop solliciter la même articulation du poignet, comme le font les quelque 150 000 caissiers et caissières du commerce utilisant un lecteur de code-barres, par ailleurs soumis à des cadences et des efforts soutenus (des centaines de kilos soulevés par heure), c’est s’exposer au risque de développer le syndrome du canal carpien, le premier des troubles musculo-squelettiques (un tiers en 2009). Les TMS sont le fléau de la grande distribution alimentaire, dont ils constituent plus de 95 % des maladies professionnelles recensées. Particulièrement répandu, notamment chez les femmes, le syndrome du canal carpien n’est néanmoins pas le plus incapacitant d’entre eux. Une étude de 2010 de l’INRS révèle que sur 99 salariés opérés de cette pathologie, seuls huit ont changé d’emploi.