Le chef de l’État a décidé d’organiser un grand débat autour de la question de la dépendance, mais il l’a aussitôt orienté vers les questions de financement en évoquant « une impasse financière considérable ». C’est une très mauvaise manière de poser le débat. Car il ne peut y avoir de réponse que s’il est d’abord répondu à la question éthique : comment voulons-nous vivre ensemble dans le respect de la dignité et du bien-être des plus fragiles d’entre nous ? Comment les individus fragilisés par la maladie, l’âge et le handicap peuvent-ils, quel que soit leur âge, garder leur place de citoyen et d’acteur social au sein de la société ? C’est donc d’abord la question du contrat social dont nous devons parler. Il nous faut donc réaffirmer la mutuelle solidarité de tous les citoyens envers les personnes en situation de handicap pour le maintien de leur autonomie dans les gestes de la vie quotidienne et de leur participation à la vie sociale. Ensuite il faudra définir les moyens de cette finalité. À ce moment-là seulement se posera la question des financements, c’est-à-dire des choix budgétaires à faire pour que cette solidarité s’applique de façon équitable sur l’ensemble du territoire.
La réforme de la dépendance, qui ne devrait pas intervenir avant 2012, pose un sérieux dilemme. Comment, en effet, pérenniser un système très sociabilisé alors que pèse sur lui des contraintes budgétaires énormes ? Du coup, toutes les pistes sont remises sur le métier, alors que certaines avaient été écartées, comme la création d’un cinquième risque, trop dépendant d’un financement par les entreprises. Or, de fait, il n’est pas sûr qu’il reste beaucoup de place pour une hausse de la CSG, si ce n’est, comme le préconise le rapport Rosso-Debord, en élargissant son assiette, sans oublier celle de la CSA, dont sont exonérés les artisans, les professions libérales et les retraités. Il serait souhaitable qu’ils contribuent à leur tour plutôt que d’alourdir la taxation de ceux qui y sont déjà assujettis. Il me semble également que l’APA doit rester au centre du dispositif. Ouvrir le système à l’assurance privée constituerait un troisième axe, sous réserve de ne pas se substituer à la solidarité. Mais, en amont du financement, il faut aussi réfléchir à une réforme de la grille des bénéficiaires de l’APA. Celle-ci exclut trop de personnes dépendantes (malades d’Alzheimer…) tout en en intégrant certaines qui ne devraient pas en bénéficier.
L’intrication des deux risques dépendance et maladie incite à les traiter conjointement, avec des principes de financement proches, et à les faire gérer par l’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie voyant son rôle étendu à l’ensemble des soins de long terme. Elle implique un recours dominant, comme pour le handicap, à la solidarité nationale. Le volume des services professionnels, à vocation universelle, doit permettre de répondre aux besoins des personnes âgées isolées et de celles disposant d’aidants familiaux, mais aussi inciter les femmes (70 % des aidants) à continuer à travailler. Il s’agit aussi, en concevant un mode de financement en rapport avec celui des autres risques, de limiter le phénomène de substitutions croisées qui menace la légitimité du système de protection sociale. D’où l’appel à une fiscalité à large assiette redistributive protégeant les classes moyennes et non pénalisante pour les jeunes adultes. Les objectifs visés sont atteignables par des gains d’efficience, la récupération des niches fiscales des services « de confort », un taux normalisé de contribution sociale des retraités et en mobilisant en sus la CSG, les revenus du capital et des jeux.
La prise en charge des personnes âgées dépendantes. V. Rosso-Debord.
La prise en charge de la dépendance.
J.-C. Briant.
La place des usagers dans le système de santé.
A. Letourmy, M. Naiditch.
La dépendance, un choix politique.
Bernard Ennuyer.
