Le cabinet de conseil en protection sociale et en actuariat Actense a présenté fin mars une étude sur les premiers effets de la mise en conformité des contrats complémentaires santé aux normes “contrats responsables”. Il a notamment mesuré l’augmentation des restes à charge sur les honoraires hospitaliers.
Début 2017, le cabinet Actense a réalisé une première étude portant sur presque un an de consommation médicale. Elle porte sur plus de 60 000 personnes protégées par des complémentaires santé d’entreprise dont 15 % ont été amenées à présenter des frais de santé en environnement hospitalier. Les régimes complémentaires analysés avaient fait l’objet d’une mise en conformité avec le contrat responsable au 1er janvier 2016.
S’agissant des honoraires médicaux, pour les généralistes non signataires de l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée), « les patients en général peuvent laisser quelques euros en reste à charge supplémentaire à chaque visite, et quelques dizaines d’euros pour les spécialistes non Optam », souligne l’étude, ce qui peut sembler « supportable financièrement ». En revanche, l’addition peut s’avérer « redoutablement salée et inattendue » s’agissant des honoraires des médecins et chirurgiens du secteur hospitalier privé.
Le montant maximal pris en charge par la complémentaire santé s’élève désormais à 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, y compris son remboursement chez un praticien « non Optam ». Concrètement, souligne Actense, un régime haut de gamme qui pouvait rembourser la totalité d’une prothèse de hanche par exemple, laisse désormais à charge plus de 1 000 euros si le chirurgien non signataire de l’Optam a facturé son intervention 2 000 euros, contre un « reste à charge » nul potentiellement auparavant.
Le cabinet a mesuré pour une dizaine de contrats de grandes entreprises les conséquences de la mise en conformité des contrats responsables dont les anciennes garanties n’étaient pas plafonnées à 200 % de la base de remboursement.
La simulation sur le périmètre des honoraires lors d’une hospitalisation aboutit aux résultats suivants : après intervention du remboursement par la Sécurité sociale puis du régime frais de santé responsable, environ 3 % des personnes couvertes présentent au moins un “reste à charge” dans l’année supérieur à 100 euros, et environ 1 % des personnes couvertes présentent au moins un « reste à charge » dans l’année supérieur à 500 euros.
Actense constate qu’environ 50 % des praticiens ayant facturé des honoraires en secteur hospitalier privé n’ont pas signé l’Optam. Ils engendrent donc la grande majorité des restes à charge.
